Грыжа диска поясничного отдела

О грыже

Между позвонками лежат межпозвонковые диски. У каждого диска есть плотное наружное кольцо и более мягкая центральная часть. Когда часть ткани диска смещается за его обычные границы, это называют грыжей. Если рядом проходит нервный корешок, боль может возникнуть из-за давления на него и местного воспаления.^{[3] [4]}

Как это ощущается

Частый симптом — простреливающая или жгучая боль в одной ноге. Она может идти от ягодицы к голени и стопе, усиливаться при кашле или чихании. Иногда присоединяются покалывание, онемение или слабость. Например, становится трудно поднимать стопу или вставать на носок. Боль только в пояснице бывает по разным причинам, поэтому врач оценивает всю картину.^[4]

Медицинское примечание. Боль, которая распространяется по ходу раздражённого корешка, называют корешковой. Термин «радикулопатия» означает нарушение функции корешка, которое может проявляться слабостью, снижением чувствительности или изменением рефлексов.

Может ли грыжа уменьшиться сама?

Да. Со временем организм может частично или полностью рассосать сместившийся фрагмент. Боль часто уменьшается по мере того, как стихает воспаление. Улучшение оценивают по тому, как вы двигаетесь, что чувствуете в ноге и восстанавливается ли сила.^{[2] [5]}

Диагностика

Что врач проверяет на осмотре

Врач уточняет, куда отдаёт боль, где появилось онемение и изменилось ли что-то при ходьбе. Он сравнивает силу мышц, чувствительность и рефлексы обеих ног. Может попросить пройти на пятках и носках или осторожно поднять выпрямленную ногу, чтобы понять, воспроизводится ли знакомая боль.^[4]

Когда нужны снимки

В первые недели, если симптомы ослабевают и при осмотре нет тревожных признаков, снимки часто можно отложить. Исследование назначают, если результат может изменить лечение. Например, если боль в ноге сохраняется и обсуждается инъекция или операция. При выраженной или нарастающей слабости обследование нужно раньше. При подозрении на синдром конского хвоста МРТ выполняют экстренно.^{[1] [6] [7]}

Ниже три учебных примера из разных исследований.

МРТ — диск, грыжа и нервные корешки

Если нужно подтвердить поясничную грыжу, обычно выбирают МРТ без контраста. На срезах сбоку видны уровни дисков, позвоночный канал и межпозвонковые отверстия. Поперечные срезы помогают уточнить, куда сместилась ткань диска и с каким корешком она соприкасается. МРТ также помогает оценить, сужено ли пространство вокруг нерва.^{[4] [6]}

КТ — костные изменения и границы отверстий

На КТ хорошо видны костные края позвонков, суставы, переломы и костные разрастания. На срезах через межпозвонковое отверстие можно увидеть, сужает ли его костный выступ. КТ может показать и некоторые грыжи, но обычно уступает МРТ в оценке мягких тканей и нервных корешков. Врач может выбрать КТ, если нужно уточнить костные изменения или МРТ провести невозможно.^{[6] [14]}

Рентген — положение позвонков и высота дискового пространства

На боковом рентгеновском снимке можно оценить положение позвонков, расстояние между соседними телами позвонков и крупные костные разрастания. Меньшее расстояние может указывать на снижение высоты диска. Рентген может понадобиться, если врач подозревает перелом или смещение позвонка. По обычному рентгену нельзя подтвердить грыжу или надёжно определить, сдавлен ли корешок в отверстии.^[6]

Медицинское примечание. Дисковое пространство находится между телами двух позвонков. Межпозвонковое отверстие, или форамин, находится сбоку. Через него выходит нервный корешок. Снижение высоты диска, костные разрастания или грыжа могут уменьшить пространство для корешка. Сужение отверстия называют фораминальным стенозом.^[14]

Протрузии и другие изменения дисков встречаются и у людей без боли. Поэтому важно, совпадают ли сторона и расположение грыжи на снимках с симптомами и осмотром. Сам по себе размер в миллиметрах не определяет необходимость операции.^{[4] [8]}

Медицинское примечание. «Протрузия» и «экструзия» описывают форму смещённой ткани диска. «Секвестр» означает, что фрагмент полностью отделился от диска. Эти слова помогают описать снимок. Решение о лечении зависит от того, как работает нерв и насколько симптомы ограничивают повседневную жизнь.^[3]

Лечение

Лечение без операции

Если сила в ноге сохранена и тревожных признаков нет, обычно начинают с лечения без операции. На первое время можно уменьшить нагрузку, которая резко усиливает боль, и сохранить посильную активность — например, короткие прогулки. Длительный постельный режим обычно не нужен. По мере улучшения физиотерапевт может помочь подобрать упражнения и постепенно вернуть привычную нагрузку.^{[7] [9]}

Врач может предложить короткий курс противовоспалительного обезболивающего, если это безопасно с учётом болезней желудка, почек, сердца и других лекарств. Эффект при боли, отдающей в ногу, бывает ограниченным. На контрольном осмотре важно оценить и боль, и силу в ноге. При ухудшении контроль нужен раньше.^{[7] [9]}

Когда может помочь инъекция

Если боль в ноге выражена и врач установил, какой корешок её вызывает, можно обсудить прицельную инъекцию под контролем изображения. Она может на время уменьшить боль и облегчить движение. Эффект различается, а при нарастающей слабости приоритетом становится срочная оценка работы нерва.^{[10] [11]}

Медицинское примечание. PRT — прицельная инъекция в эпидуральное пространство через отверстие, через которое выходит нервный корешок. Её также называют трансфораминальной эпидуральной инъекцией.^[10]

Когда обсуждают операцию

Плановую операцию обсуждают, если сильная боль в ноге по-прежнему мешает ходить, спать или работать после курса лечения без операции, а грыжа на МРТ соответствует жалобам и осмотру. Часто решение пересматривают примерно через 6–12 недель. При выраженной или нарастающей слабости решение нужно принимать раньше. При подтверждённом синдроме конского хвоста из-за грыжи требуется экстренная оценка для освобождения нервов.^{[1] [2] [12]}

При микродискэктомии хирург удаляет ткань диска, которая сдавливает корешок. В подходящих случаях используют эндоскопический доступ. Обычно при первой операции по поводу изолированной грыжи фиксация позвонков не требуется. У подходящих пациентов операция может быстрее уменьшить боль в ноге. В среднем разница с лечением без операции со временем сокращается. Боль в пояснице, онемение и слабость могут сохраняться. Перед операцией врач обсуждает ожидаемую пользу и риски, включая повторную грыжу, инфекцию и повреждение оболочки нервов.^{[12] [13]}